合理用药

幽门螺旋杆菌感染的药物治疗

发布时间:2019/3/14 15:25:13  来源:武汉市第三医院药学部 李颖 浏览量:94

 

某男性患者,36岁,因持续发热15,便血1伤寒肠出血而入院。因发热不退而改服呋喃唑酮0.2gqid4d后热退,后又因发热再服呋喃唑酮,用法同前。体温于6d后消退。

 2周后于夜间出现自言自语、痴笑、异常欣快等精神症状,两手多动,声音嘶哑,肢体远端麻木。诊断为呋喃唑酮致精神障碍并多发性神经炎。

 停药并给予大剂量B族维生素及神经能营养剂等治疗,症状渐消失。

  

呋喃唑酮片说明书修订要求:

 增加【警示语】

     随着用药时间延长和用药剂量的增加,容易发生不可逆的神经炎

 【适应症】项修改为

     本品仅用于难以根除的幽门螺旋杆菌感染。

 

一、幽门螺杆菌概述

 

1983年两名澳大利亚学者首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜中分离成功,2005年共同获得诺贝尔医学和生理奖。

 是一种革兰阴性杆菌,微需氧、螺旋形, 大部分的胃溃疡和十二指肠溃疡是由幽门螺旋杆菌(以下简写为HP引起的。

 胃壁有一系列完善的自我保护机制,能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭,HP几乎是能通过这一屏障的唯一元凶。

 人是HP唯一自然宿主,世界自然人群感染率高达50%

 HP是目前所知的人类胃中生存的唯一微生物种类。

 二、幽门螺杆菌易感因素

HP胃炎实际上是一种传染病,可以在人-人之间传播【2】,口-口和粪-口是其主要传播途径,以口-口为主。

 

三、幽门螺杆菌的病理发展

 儿童幽门螺杆菌的根除指征

2015国内共识

中国儿童幽门螺杆菌感染诊治

Ø 消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

Ø 以下情况也可考虑根治:
(1) 慢性胃炎;
(2) 胃癌家族史;
(3) 不明原因的难治性缺铁性贫血;
(4)计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)
(5) 监护人、年长儿童强烈要求治疗。

2017国外指南

儿童和青少年幽门螺杆菌感染管理

Ø 不推荐无症状儿童进行幽门螺杆菌感染的检测和治疗策略。

Ø 建议对患有胃或十二指肠溃疡的儿童进行幽门螺杆菌检测。如果发现幽门螺杆菌感染,应建议治疗并确认根除。

Ø 不推荐对功能性腹痛患儿进行幽门螺杆菌感染的诊断检测。

成人幽门螺杆菌的根除指征

现阶段仍然需要根除 Hp 指征,以便主动对获益较大的个体进Hp检测和治疗。

 

四、幽门螺旋杆菌药物治疗

 

    三联疗                   四联疗法

 

        PPI+抗生素1+抗生素2    VS   铋剂+PPI+抗生素1+抗生素2

                                    PPI+抗生素1+抗生素2+抗生素3

           

治疗疗程10-14d  

幽门螺杆菌的药物治疗

PPI

Ø 抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用,因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI

Ø PPI的抑酸强度受药物作用强度、宿主CYP2C19基因多态性的影响,选择作用稳定、疗效高、CYP2C19影响较小的PPI,可提高根除率。

Ø PPl中埃索美拉唑和雷贝拉唑受CYP2C19酶基因多态性影响较小

Ø 在胃液内形成胶体性能甚佳的溶胶,与溃疡面及炎症表面有强力的亲和力。形成有效的保护膜,并刺激胃肠粘膜上皮细胞分泌粘液,有利上皮细胞自身修复。

Ø 铋剂的主要作用是对 Hp耐药菌株额外地增加 30~40%的根除率。

Ø 除非有铋剂禁忌,经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。 

推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法

 

1.标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)( 2 /d,餐前半小时口服)+ 2 种抗生素(餐后口服)。

2.标准剂量质子泵抑制剂:艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(或 20 mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、潘托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg,以上选一;

3.标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg

注意事项:

 1.喹诺酮类药物在临床应用甚广,不少患者在根除 Hp治疗前就很可能已用过这类药物,高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次治疗根除率,不推荐含左氧氟沙星方案用于初次治疗。

 2.除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。

 3. Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势,对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

 

呋喃唑酮致神经炎及精神障碍的相关因素

 

总结:

1.不管有无症状和并发症, Hp 胃炎是一种感染性疾病。成人在检测出感染Hp胃炎后,不管有无症状都应根除治疗;不推荐无症状儿童进行幽门螺杆菌感染的检测和治疗策略。

2.含左氧氟沙星的方案避免用于初次治疗,初次治疗失败后,补救治疗避免选择已用过的方案;选择根除Hp治疗方案时,根据患者年龄、是否青霉素过敏、抗生素耐药性等等因素,做出个体化抉择,制定合理方案。

3.使用呋喃唑酮根除Hp时, 短疗程给药,一旦发生神经系统或精神 障碍的不良反应, 应立即停药

参考文献

【1】关丽, 陈军, 武新安, et al. 呋喃唑酮致神经系统毒性及精神障碍的系统评价[J]. 中国新药与临床杂志, 2015, 34(6):436-440.

【2】EusebiLH,ZagariRM,BazzoliF.EpidemiologyofHelicobacterpyloriinfection[J].Helicobacter,2014,19Suppl1:1-5.8FordAC,Mar。

【3】Sugano K , Tack J , Kuipers E J , et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis[J]. Gut, 2015.

【4】中华医学会儿科学分会消化学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2015, 53(7).

【5】Jones N L , Koletzko S , Goodman K , et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents (update 2016)[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017:1.

【6】中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠, et al. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华消化杂志, 2017, 37(06):364.

【7】Malfertheiner P , Megraud F , O'Morain C A , et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2016, 66(1):6-30.

 

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